실비 보험료가 부담된다면, 4세대 실손으로 전환해야 할까요? 내 상황에 맞게 선택할 수 있는 방법을 알아야 합니다. 실손보험 기초 개념부터 변천사, 각 세대별 장단점과 4세대 실손 보험으로 전환하는 것이 이득인지 설명해 드리겠습니다.
4세대 실비보험으로 전환
정말 많은 분들이 구세대 실손보험의 보험료에 대한 부담 때문에 4세대 실손으로 전환해야 할지 고민을 많이 합니다. 하지만 이 부분은 사실 딱 잘라서 정답이라고 말할 수 없는 부분입니다. 각자의 상황에 따라서 전환하는게 맞을 수도 있고, 유지하는게 맞을 수도 있습니다. 따라서 이 글에서는 누구나 쉽게 내 상황에 맞게 전환 여부를 선택하실 수 있도록 도와드리는 시간을 가져보려 합니다. 글 순서는 실손 보험의 기초적인 개념에 대해서 간단히 알아본 뒤, 어떤 보장을 하고 있는지 알아보겠습니다.
또한 본인이 가입하신 시기만 알고 있으면 실손 보험이 어떤 보장을 해주고 있는지 알 수 있습니다. 마지막으로 4세대 실비 보험으로 전환하는게 과연 맞는지 알아보겠습니다.
실손 보험이란?
먼저 실손 보험에 기본 개념을 알아보겠습니다. 실손 보험은 실제 손해본 금액을 보장해주는 보험입니다. 우리가 낸 병원비를 낸 만큼 보상해주는 보험이라고 생각하면 됩니다. 우리가 아파서 진료를 받고 병원비 영수증을 보게 되면 급여와 비급여 항목이 있습니다.
급여, 비급여 차이는?
– 급여 : 급여 부분은 우리 월급에서 의료 보험료 내고 있습니다. 우리가 낸 의료 보험료로 운영되는 국민건강보험으로 보장 받는 부분입니다. 그런데 급여 항목에 100%를 국민건강보험에서 보장하지는 않고, 일부 자기 부담금이 발생하게 됩니다.이 자기 부담금은 우리가 지불해야 합니다. 또한 급여 말고도 선택적인 진료에 해당하는 비급여 항목이 있습니.
– 비급여 : 비급여도 우리가 지불해야 하는 부분입니다. 따라서 우리가 병원비 중에 부담해야 하는 부분은 급여 항목에 대한 자기 부담금과 비급여에 대한 부분입니다. 앞서 실손 보험은 우리가 실제 손해본 금액을 보상해주는 보험이라고 했는데. 우리가 실제로 병원비로 지불해야 하는 부분 급여의 자기부담금과 비급약목에 대한 보장을 해주는 보험이 바로 실손보험입니다.
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갱신형, 비갱신형 차이
실손보험에 중요한 개념 두 번째 실손보험은 갱신형 보험입니다. 따라서 갱신 주기마다 보험료가 오를 수 있는 상품입니다. 갱신 주기에 하게 되는 보험료 책정은 보험회사의 손해율에 따라 결정됩니다. 우리가 자동차 보험을 들게 되면 우리가 사고를 많이 내거나 혹은 큰 사고를 내게 되면 보험료가 할증되고, 반대로 무사고가 올해 유지되면 보험료가 줄어들게 되는데, 나의 보험금 청구 이력에 따라서 나의 보험료가 변동되는 구조입니다.
하지만 실손보험은 자동차 보험처럼 나 혼자만의 보험금 청구 이력으로 보험료를 책정하는 것이 아니라 해당 실손보험 가입자 전체 손해율로 나의 보험료도 책정됩니다. 따라서 내가 병원에 가지 않고 보험금 청구를 거의 하지 않았더라도 나의 보험료는 시간이 지나면서 계속 오르게 되는 이유입니다.
3세대 실손과 4세대 실손 차이
2009년 10월까지 판매됐던 구실손보험으로 예를 들어보겠습니다. 그 당시에 실손보험을 가입하신 분들이라면 시간이 많이 흘렀기 때문에 보험금 청구를 많이 하게 되는 나이대가 되셨을 것 같습니다. 반대로 젊은 신규 가입자는 없습니다. 한마디로 그 구세대 실손 보험에는 보험금 청구를 많이 하는 분들만 남아 있게 됩니다. 따라서 손해율이 높아지기 때문에 보험료가 오르게 되겠죠. 이런 이유들로 인해 본인이 보험금 청구를 거의 하지 않았어도 구세대 실손보험을 가입했다면 보험료가 계속 오르게 되는 이유입니다.
세대별 실손 보험 장단점
그럼 이제부터는 실손보험 변천사 표를 띄워 드리면서 세대별 실손 보험이 어떤 보장을 해주는지 설명과 함께 장단점을 알아보겠습니다.
실손보험 재가입 이슈
실손보험 변천사까지 알아야 되나라고 생각하실 수도 있지만, 4세대 실손으로 변경되면 5년마다 새로운 내용의 실손보험으로 재가입하게 됩니다. 이말인즉, 4세대 실손으로 전환하고, 5년 뒤에 혹시 그동안의 5세대 실손이 새로 나왔다면 5세대 실손으로 전환해야 한다는 얘기입니다. 5세대 실손은 아직 나온게 아니기 때문에 어떤 보장으로 나올지 알 수는 없지만 실손보험의 변화 추세를 알면 어느 정도 예측이 가능하습니다. 그래서 실손보험 변천사를 알려드리는 것입니다.그저 이런 방향으로 변화하고 있구나 하는 점만 알고 계시면 4세대 실손으로 전환할지 말지에 대해서 많은 도움이 되실 것 같습니다.
구세대 실비 보험
먼저 2009년 10월까지 가입했던 보험입니다. 갱신 주기가 5년입니다. 이게 무슨 말이냐면 5년마다 보험료 책정을 새로 한다는 것입니다. 5년마다 보험료가 오를 수 있다고 생각하시면 되겠습니다. 재계약 주기는 없습니다. 재계약은 앞서 말씀드렸던 부분입니다. 예를 들어 4세대 실손에 재계약 주기는 5년이기 때문에 가입 후 5년이 지나면 새로운 보장이 5세대 실수를 가입해야 할 수도 있다는 것입니다. 구실손 보험은 재계약 주기가 없기 때문에 지금의 보장 내용을 원하신다면 계속해서 가져가실 수 있습니다.
이 시기에는 실손보험의 보장이 모든 보험회사가 동일하지 않았습니다. 회사별로 가입시기별로 보장이 다릅니다. 무사고나 할인이 없기 때문에 보험금 청구를 받는 것에 상관 없이, 보험료는 똑같다고 보면 됩니다. 3대 비급여는 도수치료, 증식 치료, 체외충격파 체류와 비급여 주사료 비급여 mri를 말합니다. 입원 통원 의료비에 포함된다고 하는데 이는 입원 통원 의료비에 보장 한도와 같다는 것입니다.
따라서 가입시 정한 보장 한도만큼 비급여 치료도 계속해서 받으실 수 있었습니다. 입원 면책 기간은 진단 확정일로부터 365일이고 365일 동안 보장 이후 180일 부담입니다. 입원할 정도로 아프게 되면 진단 확정일로부터 365일 동안 보장을 해주고 365일 뒤부터는 180일 동안 우리가 아파도 보험회사에서 보장하지 않는다는 얘기입니다. 가입자 분들에게 불리한 제도라고 할 수 있습니다.
구실손 보험 특징
구실손 보험에 가장 큰 특징인, 급여, 비급여 모두 자기부담금이 아예 없습니다. 통원 치료를 하게 돼서 보험금 청구하면 최소공제금액 5천 만 원을 받습니다. 앞서 병원 가면 내야 할 돈이 급여의 자기부담금과 비급여 비용이라고 설명했는데, 구실손 보험은 급여, 비급여 모두 자기부담금이 없기 때문에 병원에 갔을 때 낼 돈이 하나도 없습니다. 이는 엄청난 장점입니다. 자기부담금이 없으니까 당연히 한도도 없습니다. 이렇게 조건이 좋은 대신에 보험료가 부담스러운 편입니다. 월 평균 4만원 정도가 청구된다고 합니다.
4세대 실손 보험
4세대 실손에서 보험료 차등제라는 제도가 새로 생겼는데 어떤 제도인지 알아보겠습니다. 보험료 차등제는 보험료 갱신 전 12개월 동안에 비급여 지급 보험금을 기준으로 다음 해에 비급여 보험료를 결정하는 제도입니다. 4세대 실손의 경우에 갱신 주기가 1년이기 때문에 사실상 매년 비급여 보험료가 바뀌게 된다는 것입니다. 그 내용을 보게 되면 비급여 참고 기록에 따라서 등급을 5개로 나눴습니다.
– 비급여 치료를 하나도 안 받았으면 1등급이라 다음에 비급여 항목 보험료를 5% 할인해줍니다.
– 100 만 원 미만으로 청구하신 분들은 2등급에 해당되는데 보험료를 유지하게 됩니다.
– 3등급은 150 만 원 미만인데 보험료가 100% 오르게 됩니다.
– 4등급은 300 만 원 미만인데 200% 오르게 되고 마지막 5등급은 300 만 원 이상으로 청구하신 분들인데 보험료가 300% 오르게 됩니다.
가입자 비중을 보면 72%의 색상 대부분의 분들이 1등급에 해당이 되고 2등급은 25% 345 등급은 0%대의 비중을 보입니다. 실손보험의 손해율은 소수의 병원에 많이 가는 사람들이 대부분의 손해율을 차지한다는 점을 알 수 있겠습니다.
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4세대 실손의 변화 요약
첫 번째, 먼저 자기부담금이 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있습니다. 자기부담금이 낮을 경우 아무래도 병원 치료를 남용하게 되는 사례가 종종 있다보니 보험회사의 손해율 누적으로 인해서 자기부담금이 조금씩 높아지고 있는 것 같습니다.
두 번째, 비급여 항목에 대한 제한이 점차 강화되고 있습니다. 특히 보험회사의 손해율 누적은 비급여 항목이 정말 심했기 때문에 제한을 두고 있는 것으로 보입니다.
세 번째, 보험료의 차등을 두기 시작했습니다. 착한 실손부터 직접 2년도에 보험금 청구 기록에 따라서 보험금을 할인해주는 제도도 시행했습니다. 4세대 실손에서는 처음으로 비급여 기록에 따라서 보험료의 차등을 두기 시작했습니다. 아무래도 예전에는 내가 보험금 청구를 안 해도 연대책임으로 내 보험료도 같이 올랐기 때문에 사실 병원에 자주 가지 않는 분들은 손해를 보는 구조였습니다. 그럼 불합리한 부분을 어느 정도 개선하려는 노력을 하고 있다고 생각하면 되겠습니다.
네 번째로 편의성이 계속해서 좋아지고 있습니다. 면책 기간도 계속해서 가입자 분들에게 유리하도록 개정되고 있습니다. 예전에는 실손보험에서 보장하지 않던 부분도 점차 실손 보험이 개정되면서 보장하게 되는 경우도 몇 가지 있습니다. 예를 들면 정신과 진료가 있으며, 아무래도 보장의 사각지대를 많이 줄이려고 노력하고 있는 것으로 보입니다.
총평 : 병원 진료가 잦다면 바꾸지 않는 편이 낫다
총평으로 실손보험의 변화하는 추세를 반영해서 4세대 실손으로 전환하는게 과연 맞는 건지 제 의견을 말씀드리도록 하겠습니다. 평소에 병원 치료 특히 많이 이용하시면 전환하지 마시고, 비급여 치료를 거의 이용하지 않으신다면 전환해도 됩니다. 4세대 실손 같은 경우에는 비급여 치료에 대한 자기부담금이 30%나 되는 데다가 비급여 항목에 대한 보장 한도도 따로 설정되어 있기 때문에 비급여 치료를 많이 받으시는 분들에게는 많이 불리할 수 있습니다. 또한 비급여 치료에 대한 제한이 계속해서 강화되고 있기 때문에 4세대로 전환하게 되고 5년 뒤에 재가입하시게 되면 비급여 치료에 대한 제한이 더 강화될 여지도 있습니다.
따라서 이 부분 고려하시면 되겠습니다. 반대로 비급여 치료를 많이 받지 않는 분들은 사실 그 비싼 보험료를 감당하면서 구실손을 유의하실 필요가 없습니다. 아까 보험료 차등제에서 보여드렸다시피 비급여 치료는 소수의 비급여 치료를 많이 이용하시는 분들이 대부분의 손해율을 차지하기 때문에 자주 이용하지 않으시는 분들은 같은 보험료를 내며 손해를 감수할 수밖에 없는 구조입니다. 4세대 같은 경우에는 비급여 치료에 대한 제한이 강화됐기 때문에 앞으로도 보험료가 오르긴 하겠지만 구세대 같은 높은 금액으로 올라가진 않을 것이라고 생각합니다.
4세대로 전환 시 고려해야 할 사항
비급여 치료는 거의 안 받으니까 4세대 실손으로 전화했다가 나중에 내가 진짜 크게 아파서 급여치료를 받게 되면 자기부담금 어떻게 되는지 궁금해 할 수 있습니다. 아무래도 4세대 실손는 급여 치료에도 자기부담금이 20%가 있기 때문에 물론 걱정되시는 것은 이해합니다. 그렇지만 우리나라에는 국민건강보험이라는 아주 정말 좋은 제도가 있습니다. 그중에서도 산정특례제도라는 정말 좋은 제도가 있습니다. 이는 암이나 뇌경색 뇌졸중 뇌출혈 같은 뇌혈관질환 심근경색 같은 심혈관 질환 중증 희귀 난치성 질환 등에 병원비가 많이 드는 질병에 걸리게 되면 나라에서 병원비를 95%까지 지원해주는 제도입니다.
따라서 우리가 위와 같은 큰 병에 걸리면 돈은 병원비에 5% 정도입니다. 그 5%에 대해서 실손 보험 처리를 되는 것이며, 4세대 실손의 경우에는 병원비 5%의 비용에 대해서 20%의 자기 부담을 하게 되는 것이기 때문에 생각하시는 것만큼 크게 걱정하실 필요는 없다는 것입니다. 병원비가 2 천만 원이 나와도 우리가 내야 할 돈이 20 만 원이라는 것입니다. 그리고 설령 산정특례제도에 해당되지 않더라도 실손 보험에 자기부담금 한도는 200 만 원입니다. 병원비가 5 천만 원이 나와도 우리는 200 만 원만 내면 됩니다. 물론 200 만 원도 큰 돈이지만 저는 4세대 실손으로 전환하시고, 아낀 보험료로 차라리 암이나 뇌 심장 질환이나 수술비 특약에 대한 보장을 보강하시는 것이 더 현명한 선택이 되실 것 같다고 생각합니다.