‘실손보험’ 혹은 ‘실비보험’으로도 불리는 이 보험의 정확한 이름은 ‘실손의료보험’입니다. 이 보험은 병에 걸리거나 다쳐서 병원에 가거나 입원할 경우 실제 부담한 의료비 (실제 손실 비용)만큼 보장해 주는 보험이라 이런 이름이 붙었습니다.
나라에서 운영하는 국민건강보험공단과 달리 민간 보험회사가 상품을 내놓고 있습니다. 그런데 지난해 말 기준 가입 규모가 3200만 건이라 ‘제2의 국민건강보험’으로도 불립니다. 실손보험이 다른 보험과 결합한 경우가 많아 연간 보험료에 대한 정확한 통계는 없지만 보험업계에선 3조원 정도로 보고 있습니다.
실손보험에 가입할 때 우선 ‘보장’과 ‘비보장’의 차이를 잘 알고 있어야 합니다. ‘보장’이란 보험사가 보장하는 항목을 말하며, 이는 보험사마다 다르지만 일반적으로는 진료비, 입원비, 수술비, 약값 등이 포함됩니다.
반면 ‘비보장’은 보험사가 보장하지 않는 항목을 말하며, 이는 보험사마다 다르지만 일반적으로는 선택진료비, 비급여진료비 등이 포함됩니다. 또한, 실손보험이 해외에서도 적용되는지 여부에 대해 의문점을 가지는 분들이 많습니다. 해외 체류 중에는 실손의료보험을 아예 사용조차 안되는 나라도 많아 해지를 고려하는 경우도 있을 수 있습니다. 따라서 실손보험에 가입할 때는 이러한 사항들을 반드시 고려해야 합니다.
실손 보험의 보장 범위는?
실손의료보험, 또는 실비보험이라고도 불리는 이 보험은 병원에서 진료받은 사항들 대부분을 보장해줍니다. 보상받을 수 있는 항목에는 입원비, 수술비, 통원치료, 물리치료, 도수치료, 약물치료, 약값 등이 포함됩니다. 하지만 보상이 제외되는 항목들도 있으니, 가입 전에 반드시 확인해야 합니다.
또한, 가입조건을 보시면 보장내용이 많고 복잡하게 보일 수 있지만 크게 나누어서 본다면 통원, 입원, 약처방, 3대 비급여치료 (영상진단, 주사치료, 도수치료) 등이 있습니다.
< 실손보험에 가입할 때 고려해야 할 특약 >
건강보험 특약 : 건강보험은 골절, 화상, 질병수술, 상해수술, 첫날부터 입원 등등 우리가 실손 의료비로 부족한 부분을 충당하기 위한 아주 기본적인 치료를 위한 보험이라고 합니다. 이런 보험은 가입하기에 따라 가격이 천차만별입니다.
실손 의료비 특약 : 실손보험 외에도 보장받는 부분, 일반적으로 가입을 하시는 범위 등등 우선적으로 참고하실 만한 사항은 아래와 같습니다.
기타 특약들 : 보험사 별 담보 사항 체크 본인의 담보들을 살펴보시면 좋습니다. 손해보험사의 주요 담보는 허혈성심장질환, 뇌졸중 (뇌혈관질환) 담보와 골절, 화상, 일상생활 책임배상 정도가 들어있으면 사실상 건강보험의 알짜배기는 다 챙기셨다고 봐도 무방합니다. 이 외에도 다양한 특약들이 있으니, 가입 전에 반드시 확인해야 합니다
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보험 청구 시 주의사항
보험금 청구 시 주의해야 할 사항들이 있습니다. 특히 더 주의해야 할 사인하지 말아야 하는 서류 종류는 아래와 같습니다.
1. 국세청 열람 요청
2. 국민건강보험 급여내역
3.의료자문 동의서 (필요할 시 제 3의 병원으로)
4. 보험금 지급 확인서 : 보험사에서 정한 금액으로 합의하며, 추후 발생하는 후유장해 등에 대하여 더 이상 보험금 청구를 하지 않겠다는 의미
5. 면책 동의서 / 면책 확인서 / 보험금 부지급 : 보험금을 지급하지 않고 보험을 해지하는 것에 동의한다는 의미
6. 부제소 합의 확인서 : 해당 건으로 소송을 제기하지 않는 것에 동의한다는 의미
7. 손해사정 확인서 : 면책, 부제소합의 내용
8. 계약 해지 동의서
9. 카드 번호 / 결제한 병원 내역서 (불법)
동의해야 하는 서류들은 아래와 같습니다.
1. 정보제공 확인서 / 위임장
2. 의무 기록 확인서 (일부) : 특정 병원이 명시되지 않은 경우 동의하지 않고 피보험자가 보험사가 지정하는 특정 병원에서 직접 발급 받아 전달 (필요한 진단과 기간만)
3. 보험 고지의무 위반 시 : 착오, 고의, 중과실에 의한 보험 고지의무 위반이 있을 경우, 계약 체결일부터 3년 이내에 고지의무 위반이 발견되면 인과성이 있음을 입증해야 합니다.
이 외에도 다양한 주의사항들이 있으니, 보험금 청구 시에는 반드시 자세하게 알아보시고 진행하시는 것이 좋습니다.
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